Kein Vorteil einer frühen Tracheotomie bei schwerem Schlaganfall

Frühzeitig Tracheotomie bietet keine signifikante Verbesserung der Überlebenszeit ohne schwere Behinderung als das Standardverfahren zur Tracheotomie bei Patienten an mechanische Lüftung nach einem schweren Schlaganfallzeigt eine neue Studie.

Die Forscher sagen, dass, obwohl die Ergebnisse darauf hindeuten, dass beide Ansätze sicher sind, es bei diesen Patienten dennoch Vorteile geben könnte, die Tracheotomie zu verzögern.

“Unsere Ergebnisse sind neutral in dem Sinne, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden in Bezug auf das langfristige funktionelle Ergebnis gibt”, sagte der leitende Forscher Julian Bösel, Professor für Neurologie am Universitätsklinikum Heidelberg, Deutschland Medizinische Nachrichten von Medscape.

„Aber wir haben etwas sehr Wichtiges gefunden, denn zum ersten Mal gibt es Beweise dafür, dass nichts falsch daran ist, die Tracheotomie zu verzögern und Patienten zu entwöhnen, um sie zu extubieren. Denn dadurch kann man einen Teil von ihnen vor einem invasiven Eingriff bewahren.“ , “er fügte hinzu

Die Ergebnisse wurden am 4. Mai auf der Jahrestagung 2022 der European Stroke Organization Conference (ESOC) in Lyon, Frankreich, vorgestellt zeitgleich online veröffentlicht in dem Zeitschrift der American Medical Association
4. Mai

Ein Ende des Streits?

Etwa 20 % – 30 % der beatmeten Patienten mit schwerem Schlaganfall benötigen irgendwann eine Tracheotomie, aber der genaue Zeitpunkt der Durchführung des Eingriffs ist umstritten. Einige frühere Studien haben gezeigt frühe Tracheotomie verbessert die Ergebnisse bei kritisch kranken Patienten, während andere herausgefunden haben keine Vorteile.

Für die aktuelle internationale, multizentrische, randomisierte klinische Studie SETPOINT2 wurden 382 Patienten mit schwerer akuter Ischämie oder hämorrhagischer Schlaganfall Patienten, die eine invasive Beatmung erhielten, wurden innerhalb von 5 Tagen nach der Intubation einer frühen Tracheotomie unterzogen (n = 188) oder einer fortlaufenden Beatmungsentwöhnung mit einer Standardtracheotomie, falls erforderlich, nach Tag 10 (n = 194).

In der Gruppe mit früher Tracheotomie unterzogen sich 95,2 % dem Eingriff im Median 4 Tage nach der Intubation, 1,6 % wurden vor der Tracheotomie extubiert und 3,2 % starben oder konnten sich dem Eingriff nicht unterziehen und starben später.

In der Standardgruppe wurden 67 % im Median 11 Tage nach der Intubation tracheotomiert, 22 % wurden erfolgreich extubiert und 10,8 % starben, bevor der Eingriff durchgeführt werden konnte.

Bei denjenigen, die ein Tracheostoma erhielten, bot der Zeitpunkt des Eingriffs keinen signifikanten Unterschied in der Überlebenszeit ohne schwere Behinderung nach 6 Monaten (43,5 % mit frühem vs. 47,1 % mit Standard; adjustiertes Odds Ratio für günstiges Ergebnis, 0,93; P = 0,73).

Es gab auch keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf Sterblichkeit, Entlassungsort, Todesursache, mittlere Dauer der mechanischen Beatmung, Beendigung der Sedierung, Beginn der Entwöhnung des Beatmungsgeräts, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und die meisten anderen Behandlungsparameter auf der Intensivstation. Auch die Nebenwirkungen waren zwischen den Gruppen ähnlich.


Dr. Julian Bösel

„Ist das enttäuschend? Ja. Es wäre schön gewesen, hier in dieser Schlaganfallpopulation eine wirksame Maßnahme aufzuzeigen“, sagte Bösel bei seinem Vortrag. „Aber auf der anderen Seite könnte man sagen, dass am Standardansatz der Entwöhnung nichts auszusetzen scheint und die Extubation anstreben und die Tracheotomie ein wenig hinauszögern, und dadurch bei etwa 20 % der Patienten ohne Nachteile einen invasiven Eingriff einsparen können. “

Auf die Frage, ob die gefundene Studie zu Änderungen im Tracheostomieprotokoll seiner Institution geführt habe, sagte Bösel, man bleibe beim Standardansatz.

Eine Wahl für Ärzte

Joanna Wardlaw, MD, Professorin für angewandte Neuroimaging an der Universität von Edinburgh, Vereinigtes Königreich, und Vorsitzende der ESOC-Planungsgruppe, kommentierte die Studie und sagte, die Studie „bietet eine Wahl, damit Ärzte wissen können, ob sie glauben, dass ein Patient es ist in einem frühen Stadium eine Langzeitbeatmung benötigen, dann können sie weitermachen; auf der anderen Seite, wenn sie sich nicht sicher sind, können sie abwarten und sicher sein, dass sie den Patienten nicht benachteiligen, indem sie die Entscheidung verzögern.

Die Ergebnisse sind wichtig, aber nicht unbedingt überraschend, sagte Alvaro Moreira, MD, MSc, außerordentlicher Professor für Pädiatrie in der Abteilung für Neonatologie an der University of Texas Health San Antonio, der die Ergebnisse für kommentierte Medizinische Nachrichten von Medscape.

„Diese eine Studie ergänzt die Literatur und kann bei dieser spezifischen Population hilfreich sein, aber sie löst nicht den historischen Streit um den Zeitpunkt der Trachealanlegung“, sagte Moreira, der Co-Autor von a 2021 Meta-Analyse die eine frühe Tracheotomie bei einer Reihe von kritisch kranken Patienten fanden, war mit einem kürzeren Aufenthalt auf der Intensivstation und einem Rückgang der beatmungsassistierten Pneumonie (VAP) verbunden.

„Ich glaube nicht, dass der größte Treiber der neurologischen Funktion nach 6 Monaten der Zeitpunkt der Trachealanlegung ist“, sagte Moreira. “Der wichtigere Faktor ist wahrscheinlich der Grad / das Ausmaß der Hirnverletzung.”

Ein weiteres Ergebnis der Studie, das Bösel in Zukunft untersuchen möchte, ist die niedrige Sterblichkeitsrate der Gesamtkohorte. Trotz schwerer Hirnverletzungen durch einen schweren Schlaganfall lag die Gesamtsterblichkeit bei nur 32 %.

„Wenn Sie vor 15 bis 20 Jahren geschaut hätten, wären die Sterblichkeitsraten und Outcome-Raten, die bei dieser Patientenpopulation gemeldet wurden, viel, viel schlimmer gewesen“, sagte Bösel.

Die Zentren mussten über dedizierte neurokritische Pflegestationen verfügen, um an der Studie teilnehmen zu können, und diese Pflegestufe könnte den Unterschied beim Überleben ausgemacht haben, sagte Bösel.

„Wirklich, auch unabhängig von der Frage der frühen Tracheotomie, setzt unsere Studie einen neuen Maßstab dafür, was in spezialisierten neurokritischen Pflegezentren erreicht werden kann – niedrigere Sterblichkeit und bessere funktionelle Ergebnisse als bei einer Behandlung auf allgemeinen Intensivstationen“, sagte er.

Die Studie wurde vom Patient-Centered Outcomes Research Institute finanziert. Bösel berichtete, dass er während der Durchführung der Studie Stipendien der Deutschen Gesellschaft für neurologische Intensiv- und Notfallmedizin und außerhalb der eingereichten Arbeit persönliche Honorare von Sedana Medical, BARD, Medtronic, Boehringer Ingelheim und Pfizer erhalten habe. Wardlaw und Moreira haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Jahrestreffen 2022 der European Stroke Organization Conference (ESOC). Präsentiert am 4. Mai 2022.

JAMA. Online veröffentlicht am 4. Mai 2022. Abstrakt

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